误吸:有不同程度的误吸

按uicc 1987年分类进行回顾性分期

喉环上部分切除术及其疗效

中华耳鼻咽喉科杂志 2000年第3期第35卷 头颈部肿瘤

作者:郭睿 郭志祥

单位: 北京 空军总医院耳鼻咽喉-头颈外科)

关键词:喉肿瘤;喉切除术;病人选择;预后;环舌骨固定术

【摘要】 目的 探讨喉癌行喉次全切除术并重建喉功能的术式及其疗效方法 1978~1998年行喉次全切除环-舌骨固定术或环-舌骨-会厌固定术29例,其中男18例,女11例;年龄最大70岁,最小38岁,平均55.4 岁按1987年uicc分期,全部均为m0,声门上型10例(t2n03例、t2n11例、t3n03例、t3n12例、t3n21例),声门型19例(t2n012例、t2n11例、t3n04例、t3n12例)手术方法分两类:一类是切除喉的环上区,保留会厌部分,行环-舌骨-会厌固定术;另一类是切除喉环上区(包括会厌),行环-舌骨固定术结果 发音效果全部良好27例拔除气管套管,拔管率为93.1%无误吸14例,15例程度不同误吸,最终全部得以克服3年生存率为89.7%,5年生存率为75.9%结论 本术式适于部分声门上癌和声门癌行喉次全切除并保留喉功能

supracricoid partial laryngectomy in laryngeal cancer

guo rui,guo zhixiang

(department of otorhinolaryngology, the general hospital of air force, beijing ,china)

【abstract】 objective to assess the effectiveness of supracricoid partial laryngectomy in the treatment of laryngeal cancer and the reconstructed laryngeal functions. methods this study involved 29 patients operated on from 1978 to 1998 using this surgical procedure. in these cases, 18 were male and 11 were female with a mean age of 55.4 years (range, 38 to 70years). the disease was classified according to the 1987 uicc system. there were 10 supraglottic cancers (3 t2n0, 1 t2n1,3 t3n0,2 t3n1,1 t3n2), and 19 glottic cancers (12t2n0,1t2n1, 4t3n0, 2t3n1). two subtypes of supracricoid partial laryngectomy were performed, one with epiglottis preserved and reconstructed with cricohyoidoepiglottopexy(chep), the other involved epiglottic resection and reconstructed with cricohyoidopexy(chp).results the voice was good in all cases. twenty-seven cases were decannulated (93.1%). all cases had overcome the aspiration by practice. the overall 3-year and 5-year survival rates were 89.7% and 75.9%. conclusion supracricoid partial laryngectomy was appropriate for selected supraglottic and glottic cancers.

【key words】 laryngeal neoplasms; laryngectomy; patient selection; prognosis; cricohyoidopexy

1978~1998年施行喉次全切除,环-舌骨固定术(cricohyoidopexy, chp)或环-舌骨-会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy, chep)共29例,取得较好治疗结果,现报道如下

材料与方法

一、临床资料

29例中男18例,女11例;年龄38岁~70岁,平均55.4岁病理均为鳞状细胞癌全部均为m0,声门上型10例(t2n03例,t2n11例,t3n23例,t3n12例,t3n21例)行环-舌骨固定术声门型19例(t2n0 12例,t2n11例,t3n0 4例,t3n1 2例), 其中行环-舌骨-会厌固定术17例,另2例因前联合癌向上侵犯会厌喉面部分行环-舌骨固定术临床n1-27例,行根治性颈廓清术,病理阳性5例,转移率为71.4%(5/7);临床n022例,喉手术后1~3年内颈转移8例,行颈廓清术,术后病理均阳性,转移率36.4%(8/22);总转移率44.8%(13/29)

二、手术适应证和禁忌证

1.环-舌骨固定术的适应证:①声门上癌t2侵犯室带和喉室者;②声门上癌t2侵犯声带,或声带活动受限;③声门上癌t3侵犯至一侧杓区,杓状软骨活动受限,但未达后联合

2.环-舌骨固定术的禁忌证:①会厌前间隙严重受侵犯,已穿破甲状舌骨膜达舌根者;②双侧杓状软骨活动受限,或环杓关节已固定;③向声门下侵犯,达声门下区5 mm以上;④肿瘤侵犯已穿出甲状软骨,并达颈部软组织

3.环-舌骨-会厌固定术适应证:①声门癌t2侵犯喉室、会厌根部、一侧杓区受侵犯;②声门癌t3向前达前联合,侵犯对侧声带前部,后联合未受侵犯,声门下区受侵犯不超过5 mm

4.环-舌骨-会厌固定术的禁忌证:①声门癌侵犯后联合,双侧环杓关节已固定;②声门癌侵犯声门下区超过5 mm;③声门癌已穿透甲状软骨外软骨膜,向喉外侵犯

三、手术方法

本术式与气管(环)-咽吻合术不尽相同,主要是术中要保留可活动的一侧或两侧杓状软骨、环状软骨,保留喉返神经,乃至喉上神经需行颈廓清术者可同时施术

先于气管第3~5环间行气管切开术插管麻醉

1.暴露喉体,切开分离皮下颈阔肌,暴露甲状软骨,切断附着的肌肉,结扎喉上动、静脉,切断环甲肌,切开环甲膜,沿环状软骨上缘,向外、向后切开达杓区,同时切开、剥除肿瘤侧环状软骨表面的粘膜,使环甲关节游离脱位,此时注意寻找喉返神经以避免损伤

2.切除喉的大部:经舌骨甲状会厌间隙分离切开,先切断舌骨下肌,切开甲状舌骨膜,深入喉咽腔,如保留会厌可在会厌上方切断此时喉内已显露,在杓区正常侧切至杓状软骨声突前,病变侧则在杓状软骨上方切开粘膜,分离至中线达杓间区,向前与环甲膜切口相连,至此甲状软骨、声带、喉室、室带、杓会厌襞及一侧杓状软骨已被切除

3.固定:利用残留的杓和环周粘膜缝合遮盖环状软骨上缘,然后用3根铬制肠线将环状软骨与舌骨或会厌缝合固定

结果

一、功能效果

1.发音;全部恢复发音功能

2.进食:拔除鼻饲经口进食时间最短3 d,最长27 d,平均11.4 d

3.误吸:有不同程度的误吸,按临床表现,将误吸分为3度:ⅰ度:进流食偶有呛咳,可以克服;ⅱ度:进食(流质或固体食物)有呛咳,但可以耐受,转换头位可克服;ⅲ度:进食或下咽唾液皆有呛咳,且有肺部并发症

按以上分度,无误吸者14例,误吸ⅰ度10例、ⅱ度2例、ⅲ度3例ⅲ度的3例中1例未保留会厌,1例留一侧杓状软骨,1例术后24 h气管套管脱出,且既往有肺部疾病史ⅲ度3例最终也克服误吸

4.拔管:2例术后喉狭窄不能拔管,27例拔管,拔管率为93.1%

二、生存效果

29例术后随访均满5年3年生存率:声门癌为89.5%(17/19),因局部复发大出血死亡1例,颈转移死亡1例;声门上癌为 90%(9/10),失随访1例5年生存率:声门癌为73.7%(14/19),局部复发死亡、颈转移死亡和失随访各1例;声门上癌为80.0%(8/10),失随访1例本组总生存率3年为89.7%(26/29),5年为75.9%(22/29)

讨论

环-舌骨固定术由mayer和rieder 1959年提出[1],1971年alajmo、labayle和bismuth主张保留杓状软骨的术式,1974年piquet等[2]加以改进,保留会厌上1/3、环状软骨、一侧或两侧杓状软骨与舌骨吻合固定直至90年代末,法、意等国学者仍有多篇报道[3-6]本法的适应证、手术方法、切除范围有别于气管或环-咽吻合术(arslan-serafini术 ),其功能效果优于气管(环)-咽吻合术,值得提倡然而因需保留杓状软骨,故适应证有限,需严格掌握

手术适应证的掌握各家不一,de-vincentiis等[5] 将会厌根部癌t1、声门上癌和跨声门癌t4侵及甲状软骨都列入适应证,laccourreye等[7]也主张声门上癌t1 和选择声门上t4为手术适应证我们认为t1病变可采取其它喉部分切除术,不必扩大切除范围,其结果要优于此术式而t4病变切除范围很不易彻底,不应采取此类术式

误吸仍是术后令人困扰的问题,术后常规戴用气囊套管,有助于吞咽功能适应性锻练和恢复,并能防止肺部并发症按本组分度,29例中14例无误吸,ⅲ度误吸者3例,且最终都得以克服,可见此种术式造成的术后误吸并非不能防止和克服

拔除气管套管恢复正常气道呼吸,是喉切除后功能重建的理想效果,本术式确可达此目的,且随手术操作技术的提高及围手术期护理的改进,拔管时间日益缩短本组病例总拔管率为93.1%,与de-vincentiis等[5]报告的拔管率92%相同

由于严格掌握手术适应证、术后3年生存率达89.7%;5年生存率达75.9%与piquet等[2]3年生存率86%,5年生存率75%,de-vincentiis等[5]3年生存率90.7%,5年生存率84.2%相近且不低于其它各种喉切除术,可见此种手术在喉癌治疗中是可供选择的一种有效方法

参考文献

1,alajmo e,polli g,salimbenic. reconstrctive laryngectomy. j laryngol otol,1985,99:463-470.

2,piquet jj, chevalier d. subtotal laryngectomy with crico-hyoido-epiglottopexy for the treatment of extended glottic carcinomas.am j surg, 1991,162:357-361.

3,chevalier o, piquet jj. subtotal laryngectomy with cricohyoidopexy for supraglottic carcinoma: review of 61 cases. am j surg, 1994,168:472-473.

4,laccourreye o, weinstein g, maudo p, et al. supracricoid partial laryngectomy after failed laryngeal radiation therapy. laryngoscope, 1996, 106:495-498.

5,de-vincentiis m, minni a, gallo a. supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy(chp) in the treatment of laryngeal cancer: a functional and oncologic experience. laryngoscope,1996,106: 1108-1114.

6,de-vincentiis m, minni a, gallo a, et al. supracricoid partial laryngectomies: oncologic and functional results. head neck, 1998,20:504-509.

7,laccourreye h, laccourreye o, weinstein g, et al. supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas. laryngoscope, 1990, 100 :735-741.

(收稿日期:1999-08-17)



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